최근 기존의 실손보험 1,2 세대를 둘러싼 이슈를 중심으로 보험 업계가 핫 한것 같습니다.
정부가 기존 실손보험 1,2 세대를 없애고, 5세대로 전환을 독려 하는것 같은데요, 그 이면에는 어떤 사정이 있는지 알아 보겠습니다.
목차
- 급여 관련 현행(4세대)과 신규상품 비교
- 비급여 관련 현행(4세대)과 특약 1,2(안) 비교
- 비중증·비급여 항목 자기부담 증가
- 중증질환자 보장 유지
- 비급여 의료비 보장 세분화
- 급여 관련 현행(4세대)과 신규상품 비교
- 비급여 관련 현행(4세대)과 특약 1,2(안) 비교
- 1·2세대 실손보험 가입자를 위한 계약 재매입 방안
- 실손보험 개혁의 의의와 향후 전망
- 결론
실손의료보험은 많은 국민들에게 '제2의 건강보험'으로 여겨지고 있지만, 과잉진료와 의료쇼핑으로 인한 보험금 누수 문제가 지속적으로 제기되어 왔습니다. 이에 금융위원회가 실손보험 개혁방안을 발표하며, 보험 체계의 대대적인 변화를 예고했습니다. 이 글에서는 5세대 실손보험의 주요 변경사항과 1·2세대 실손보험 가입자를 위한 계약 재매입 방안에 대해 자세히 알아보겠습니다.
급여 관련 현행(4세대)과 신규상품 비교
| 구분 | 현행(4세대) | 개선(안) | |
|---|---|---|---|
| 일반질환자 | 중증질환자 | ||
| 자기부담 | - (입원) 20% - (통원) Max [20%, 1/2만원¹⁾] | - (입원) Max [건보 본인부담률², 20%] - (통원) Max [건보 본인부담률², 20%, 1/2만원¹⁾] | 현행(4세대) 동일 |
| 임신·출산 | 보장대상 아님 | 급여의료비 신규 보장 |
¹⁾ 병·의원+약국: 1만원, 상급·종합+약국: 2만원
²⁾ 공적 건강보험공단의 기준
비급여 관련 현행(4세대)과 특약 1,2(안) 비교
| 구분 | 현행(4세대) 비급여 | 특약1(안) | 특약2(안) |
|---|---|---|---|
| 적용대상 | 계약전체 | 중증 질병·상해 | 非중증 질병·상해 |
| 보장한도 | 통원 회당 20만원 연간 회당 한도 | 좌동 | 통원시 1천만원 통원 회당 20만원 입원(통·입원) 회당 3백만원 |
| 본인부담 | (입원) 30% (통원) Max[30%, 3만원] | 좌동 | (입원) 50% (통원) Max[50%, 5만원] |
| 보험금미지급 | 미용 성형 등 | 좌동 | 좌동 + 신규 비용성 비급여 3대 비급여(도수·체외충격 등 근골격계 치료, 비급여 주사, 비급여MRI) |
| 심사기준 | 치료목적성 심사 | 좌동 | 좌동 + 주요(예:10개) 비급여 본조정기준 신설 |
| 할인할증 | 이용량에 따라 할인·할증 단, 중증질환 제외 | 좌동 | 비급여 이용량에 따른 할인·할증제 유지 |
비중증·비급여 항목 자기부담 증가
5세대 실손보험에서는 일반질환자의 경우, 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용됩니다. 이로 인해 자기부담률이 현재 9~36%로 증가할 것으로 예상됩니다.
중증질환자 보장 유지
암, 뇌혈관·심장질환, 희귀성난치성질환 등 중증질환자의 경우 현재 수준의 보장이 유지됩니다. 선별급여에도 20%의 최저 자기부담률이 적용되어 중증 환자들의 부담을 덜어줄 예정입니다.
비급여 의료비 보장 세분화
비급여 의료비 보장은 두 가지 특약으로 나뉩니다:
- 특약1: 중증 질병·상해 비급여 의료비 (현행 유지)
- 특약2: 비중증 비급여 의료비 (보장한도 축소, 자기부담률 증가)
급여 관련 현행(4세대)과 신규상품 비교
| 구분 | 현행(4세대) | 개선(안) | |
|---|---|---|---|
| 일반질환자 | 중증질환자 | ||
| 자기부담 | - (입원) 20% - (통원) Max [20%, 1/2만원¹⁾] | - (입원) Max [건보 본인부담률², 20%] - (통원) Max [건보 본인부담률², 20%, 1/2만원¹⁾] | 현행(4세대) 동일 |
| 임신·출산 | 보장대상 아님 | 급여의료비 신규 보장 |
¹⁾ 병·의원+약국: 1만원, 상급·종합+약국: 2만원
²⁾ 공적 건강보험공단의 기준
비급여 관련 현행(4세대)과 특약 1,2(안) 비교
| 구분 | 현행(4세대) 비급여 | 특약1(안) | 특약2(안) |
|---|---|---|---|
| 적용대상 | 계약전체 | 중증 질병·상해 | 非중증 질병·상해 |
| 보장한도 | 통원 회당 20만원 연간 회당 한도 | 좌동 | 통원시 1천만원 통원 회당 20만원 입원(통·입원) 회당 3백만원 |
| 본인부담 | (입원) 30% (통원) Max[30%, 3만원] | 좌동 | (입원) 50% (통원) Max[50%, 5만원] |
| 보험금미지급 | 미용 성형 등 | 좌동 | 좌동 + 신규 비용성 비급여 3대 비급여(도수·체외충격 등 근골격계 치료, 비급여 주사, 비급여MRI) |
| 심사기준 | 치료목적성 심사 | 좌동 | 좌동 + 주요(예:10개) 비급여 본조정기준 신설 |
| 할인할증 | 이용량에 따라 할인·할증 단, 중증질환 제외 | 좌동 | 비급여 이용량에 따른 할인·할증제 유지 |
1·2세대 실손보험 가입자를 위한 계약 재매입 방안
금융당국은 1·2세대 실손보험 가입자들의 새로운 실손보험으로의 이동을 유도하기 위해 계약 재매입 방안을 제시했습니다.
계약 재매입의 주요 내용
- 자발적 전환: 가입자의 자발적인 동의하에 이루어집니다.
- 인센티브 제공: 보험사가 가입자에게 일정 수준의 보상금을 지급하고 기존 계약을 해지합니다.
- 새로운 상품으로 전환: 기존 계약을 해지하고 5세대 실손보험과 같은 새로운 상품으로 전환합니다.
재매입 과정의 주요 특징
- 납입 보험료 기준 인센티브: 가입자가 납입한 보험료를 기준으로 인센티브를 차등 적용하는 방안이 검토 중입니다.
- 소비자 보호 장치: 계약 전환 시 충분한 설명, 숙려기간 부여, 철회권 및 취소권 보장, 무심사 전환 등의 소비자 보호 장치가 마련될 예정입니다.
- 재매입 시기: 2026년 7월 전후로 가능할 것으로 전망됩니다.
실손보험 개혁의 의의와 향후 전망
이번 개혁안은 '보편적 의료비와 중증환자 중심의 적정보상'을 기본 방향으로 삼고 있습니다. 비중증·비급여 항목의 자기부담을 높이고 보장한도를 축소하는 대신 보험료는 낮추는 것이 핵심입니다.
기대효과
- 과잉진료 및 의료쇼핑 억제
- 보험금 누수 방지
- 전체 가입자의 보험료 상승 억제
향후 과제
실손보험 개혁의 성공적인 안착을 위해서는 다음과 같은 과제들이 해결되어야 할 것입니다:
- 1·2세대 가입자들의 원활한 전환 유도
- 중증질환자에 대한 충분한 보장 유지
- 비급여 의료비 관리를 위한 의료계와의 협력
결론
실손의료보험 개혁은 국민 건강과 직결되는 중요한 사안입니다. 5세대 실손보험의 도입과 1·2세대 가입자를 위한 계약 재매입 방안은 보험 체계의 지속가능성을 높이고 가입자들의 부담을 줄이는 데 기여할 것으로 기대됩니다. 다만, 계약 재매입의 실효성에 대한 우려도 있어, 금융당국의 구체적인 가이드라인 마련과 함께 지속적인 모니터링이 필요할 것으로 보입니다.